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Thèses soutenues dans l'équipe du CerPsa

La transplantation d'organes entre rhétorique du don et vision biomédicale du corps. Une étude de la décision de don d'organes | L'insertion sociale plurielle des femmes cadres supérieurs en Suisse. Contribution à l'étude du bien-être subjectif au quotidien. Approche intégrative qualitative | Le devenir féminin transgenre. Une étude qualitative et réflexive sur le genre, la corporéité et la subjectivité sexuelle | Une étude clinique de l'activité de médecin de premier recours. Vers une modélisation d'une profession complexe | L’intégration de la sexualité en consultation gynécologique : discordances entre les perceptions des femmes et celles des gynécologues
 

La transplantation d'organes entre rhétorique du don et vision biomédicale du corps. Une étude de la décision de don d'organes

Depuis les années 1990, on assiste à une progressive augmentation du décalage entre le nombre de personnes inscrites en liste d’attente et le nombre d’organes disponibles à des fins de transplantation. C’est dans ce contexte que la réflexion autour de l’augmentation du nombre d’organes a fait de la transplantation un enjeu de santé publique et que de nombreuses enquêtes ont été adressées à la population civile dans le but d’étudier les réticences au don d’organes sur la base de modèles cognitifs de la décision. Notre critique d’une approche cognitive de la décision de don d’organes s’inscrit dans la lignée de travaux d’auteurs du courant critique en psychologie de la santé rejetant la vision d’un individu a-contextuel. Sur cette base, cette recherche trouve son origine dans le constat que le développement de la médecine de transplantation est tributaire d’une vision mécaniciste du corps qui, bien que dominante, n’est pas consensuelle. L’introduction d’un cadre référentiel supplémentaire – la rhétorique du «don de vie» – se heurte cependant à cette vision mécaniciste en mettant l’accent sur l’aspect symbolique de l’acte de don d’organes.

Dans ce contexte, cette étude examine la manière dont les tensions qui traversent la discipline de la médecine de transplantation se répercutent sur la décision de don d’organes. Pour ce faire, cette thèse étudie cette décision dans son contexte concret en prenant une position épistémologique subjectiviste-constructiviste. Il s’agira d’étudier, d’une part, la décision de don d’organes considérée comme «un souhait possible pour le futur» et, d’autre part, les conditions concrètes qui ont conduit à une prise de décision de don d’organes réelle dans le passé. Pour ce faire, les méthodes du questionnaire, de l’entretien semi-structuré de recherche et du groupe focalisé ont été utilisées. Les données récoltées par le biais de ces trois approches nous ont permis d’esquisser un modèle ouvert dynamique de la décision de don d’organes. Celui-ci met en évidence, d’une part, le rôle des expériences dans la réflexion et, d’autre part, l’importance de reconnaître l’existence d’un besoin pour la décision. Pour qu’une explicitation ait lieu, il faut en outre qu’une opportunité concrète se présente. Sur cette base, notre analyse souligne qu’une décision en faveur du don d’organes et son explicitation dépendent de la construction d’un lien de confiance entre les différents acteurs du don.

L'insertion sociale plurielle des femmes cadres supérieurs en Suisse. Contribution à l'étude du bien-être subjectif au quotidien. Approche intégrative qualitative

Depuis une quarantaine d’années, nombreux sont les travaux qui étudient les relations entre les différents milieux de vie au quotidien et, plus particulièrement, l’impact de leurs articulations singulières sur la santé. Nous y identifions deux axes principaux : l’un aborde ce phénomène selon une perspective de « conflit travail-famille » en termes de « stress », l’autre se focalise davantage sur la promotion du « bien-être » au travers d’une approche d’« équilibre travail-vie ». Or, l’ensemble de ces recherches considère comme « pathogènes » les désajustements, les contradictions et les tensions vécus au quotidien. Selon cette tendance, le « bien-être » apparaît comme un état d’équilibre ultime indépendant du contexte de vie du sujet. Or, peu de recherches portent sur la dimension située du bien-être dans son rapport à l’activité concrète au sein des milieux de vie.

Notre étude s’intéresse à cette question auprès des femmes cadres supérieurs, selon une perspective critique et développementale en psychologie de la santé (Lyons & Chamberlain,2006 ; Santiago-Delefosse, 2002 ; Malrieu, 1989 ; Vygotski, 1985). En effet, cette population constitue un terrain privilégié pour comprendre le sens donné à l’activité à partir des contraintes, responsabilités et demandes perçues dans des contextes parfois contradictoires, et pour analyser leur rôle dans un bien-être subjectif.

En cohérence avec notre positionnement théorique, nous avons mené des entretiens qualitatifs focalisés sur l’activité quotidienne auprès de 20 femmes, et ceci en deux temps (T1-T2) (40 entretiens). Les résultats issus des analyses du contenu des discours permettent de définir le vécu de l’articulation des milieux de vie chez nos participantes, selon trois axes à la fois interdépendants et autonomes. Chaque axe se caractérise par une série de supports spécifiques jouant un rôle structurant dans leur bien-être subjectif. Ainsi, le premier axe se caractérise par des supports de maîtrise subjective, ainsi que par l’appropriation de contraintes sociales et corporelles, selon un rythme de l’activité soutenu. Le deuxième s’accompagne de supports qui favorisent la prise de distance au travers du relâchement du rythme et du lâcher prise de la maîtrise, par la création d’espaces personnels et sociaux « pour soi ». Enfin, le troisième porte sur le positionnement de soi par rapport à autrui en termes de « personnalisation ».

Construits en rapport à la corporéité et à autrui au sein de contextes spécifiques, ces différents supports prennent leur sens au sein d’un système de pratiques global, unique pour chaque femme. Selon cette conception critique, le bien-être subjectif chez les femmes cadres se définit comme un processus corporo-socio-psychologique contextuel, spécifique et mouvant, issu des tensions vécues entre les trois axes de l’articulation des milieux de vie. Nos résultats ouvrent une perspective de recherche en santé et travail, qui tient compte du processus de subjectivation de l’individu comme fruit de son insertion sociale plurielle.


Le devenir féminin transgenre. Une étude qualitative et réflexive sur le genre, la corporéité et la subjectivité sexuelle

La question transgenre telle que traitée par le monde clinique et médical est liée à un diagnostic soit de « trouble de l’identité de genre », soit de « transvestisme ». Les domaines de la psychiatrie, de la psychologie et de la sexologie clinique ont élaboré des théories et développé des pratiques pour l’évaluation et l’intervention auprès des candidats à la transition transsexuelle médicalisée, utilisant, entre autres, des typologies réductrices de transsexuelles et transvesties.

Le dispositif de médicalisation du genre tel qu’institué a été critiqué et dénoncé comme maltraitant, car il désubjectivise, voire invisibilise, la personne transgenre en la contraignant à entrer dans une narration prototypique pour l’obtention d’un accès à la transition transsexuelle. Au plan méthodologique, les recherches en clinique sur la sexualité transgenre sont marquées par des biais de sélections et une surreprésentation des personnes rapportant un récit de vie attendu, incluant un rapport particulier à la sexualité. Du point de vue des théories et des concepts, le genre et la sexualité sont vus implicitement dans une opposition / exclusion, dans une ontologie de la séparation corps / esprit, dans une vision du genre naturalisée et dichotomique. Un des critères diagnostics est la sexualité des personnes trans* qui est envisagée surtout autour des questions du genre du choix d’objet, de l’érotisation du travestissement et d’une présumée paraphilie, dite autogynéphilie ou érotisation de soi en femme. Un potentiel de discrédit est également associé à la sexualité et aux désirs qui sont vus comme des marques d’inauthenticité de la demande de transition.

Cette vision actuellement dominante en clinique réfère à un paradigme de la dichotomie des genres, auquel peut se substituer celui de la diversité dans lequel l’expérience trans* est envisagée, non comme l’expression d’une maladie ou d’une paraphilie, mais bien comme une expérience du genre valide.

Dans cette recherche, la question transgenre est envisagée à partir des critiques postustructuralistes de Butler, dans une optique de diversité et en partant d’autres présupposés ontologiques, théoriques et méthodologiques que ceux des travaux cliniques dominants. Ainsi, à la séparation corps / esprit, je propose de substituer une ontologie non dualiste telle que développée par Deleuze et Guattari, et reprise par Braidotti, de même que dans les travaux contemporains de la psychologie qualitative et critique avec la notion de subjectivité incarnée et nomade, dans une vision subjectiviste et constructiviste de la sexualité.

Des enjeux politiques et relationnels sont pris en compte afin de porter attention à la complexité et d’étudier la manière dont la personne dit vivre, phénoménologiquement, son rapport au genre, au corps et à la sexualité. Un échantillon de 15 personnes a été constitué dans un souci de représentation de la diversité transgenre et non seulement des typologies cliniques habituelles (transsexuelles, transvestis). Les données ont été recueillies à travers des entrevues à tendance non directive et analysées dans une double perspective afin de resituer la complexité humaine et les processus relationnels impliqués dans la construction de la réalité : l’analyse réflexive et la théorie ancrée. Une première analyse, verticale / individuelle, porte attention tant aux logiques individuelles qu’aux mécanismes intersubjectifs par l’analyse des résonances. Une seconde, horizonzale / groupale, basée sur la méthode de la théorie ancrée et le processus de recherche par comparaison constante, a analysé le contenu des récits recueillis en entrevue en thèmes et catégories.

Les résultats soulignent l’inadéquation des typologies cliniques en dehors du dispositif théorique et politique qui les constitue. Les conclusions peuvent être résumées en trois points : la centralité du lien intersubjectif, l’incarnation de la subjectivité de genre, et l’interconnection de la subjectivité et de la sexualité.

Premièrement, le lien intersubjectif apparaît essentiel pour construire le sentiment de soi et avoir le sentiment d’exister. Être transgenre comporte une difficulté particulière étant donné sa non acceptation comme identité valide et la pression à se définir dans un rôle ou l’autre du système de genre : la personne transgenre vit un sentiment d’incohérence et de souffrance. Il y a donc une nécessité de sortir du système de genre pour pouvoir se penser tout d’abord et se penser positivement ensuite. Deuxièmement, le genre est vécu comme une incarnation : être transgenre, c’est se vivre comme tel, se sentir corporo-affectivement en rupture avec les schémas du genre. La corporéité transgenre est nomade et peut être multiple, le corps pouvant être vécu sur deux modes, masculin / féminin en alternance. De plus, elle évolue de manière volontaire par les chirurgies et hormonothérapies, mais aussi de manière involontaire. Dans cette dynamique, la sexualité joue une place centrale. Ainsi, troisièmement, il apparaît que la sexualité et la subjectivité de genre sont interreliées, la sexualité étant un lieu privilégié du devenir de la subjectivité trans. La sexualité, dans sa part expérientielle corporelle, est vécue en changements, en mutation : les moments d’érotisation et les fantasmes sont souvent les premiers territoires où la subjectivité de genre s’incarne. Dans l’expérience sexuelle de soi, une corporéité féminine s’instaure progressivement, amenant un abandon, volontaire et involontaire, des sensations et comportements associés à la sexualité masculine. Les personnes interrogées rapportent une déterritorialisation progressive du masculin et une reterritorialisation sur un mode féminin. Le sentiment de soi de type identitaire est certes mouvant, surtout dans la mesure où c’est une tentative de l’individu de s’adapter aux discours et schémas du système de genre. L’analyse de la sexualité montre, au contraire, que la position subjective préférentielle est de type féminin, la personne se voit elle-même en femme et incarne progressivement son corps sur un mode féminin, si celui-ci n’est pas d’emblée vécu comme tel.

Ces considérations amènent à proposer une vision nomade, incarnée et sexuée de la subjectivité transgenre et à remettre en question la théorie du genre dans un mauvais corps au profit d’une conceptualisation du genre comme processus incarné de traduction / performance. L’expérience transgenre, certes particulière, a la force d’une mise en abîme de nos concepts de genre, de sexualité et de l’expérience humaine contemporaine. Le fait de donner la place aux désirs, à la libido, au devenir nous permet de voir la complexité et l’aspect profondément humain des devenirs transgenres. Et peut-être à repenser nos pratiques et nos théories pour offrir aux personnes qui consultent en clinique, non pas une occasion de désubjectivation, mais au contraire un lieu de création de subjectivité.

Une étude clinique de l'activité de médecin de premier recours. Vers une modélisation d'une profession complexe

Ce travail a pour objectif d’étudier l’évolution du métier de médecin de premier recours, à la 
lumière du réel de son activité. Afin de pallier les lacunes de la littérature, nous proposons
 d’investiguer les perceptions et les pratiques rapportées de médecins de premier recours, 
considérant leur activité comme située dans un contexte spécifique. Un cadre théorique 
multiréférencé, intégrant les apports de Bischoff (2012), de la théorie de l’activité (Engeström
et al., 1999), de l’ergonomie (Daniellou, 1996; Falzon, 2004a ; Leplat, 1997) et de certains 
courants de la psychologie du travail (Curie et al., 1990 ; Curie, 2000b ; Malrieu, 1989) 
permet de tenir compte de la complexité du travail des médecins de premier recours. Une 
méthodologie mixte, alliant une approche qualitative par entretiens semi-structurés (n=20) à 
une approche quantitative par questionnaire (n=553), a été développée. Les résultats de 
l’analyse thématique des entretiens mettent en évidence trois thèmes majeurs : l’Evolution du 
métier (Thème 1), caractérisé par les changements perçus, les demandes des populations qui 
consultent et les paradoxes et vécus des médecins ; les Ajustements et supports (Thème 2) mis
 en place par les médecins pour faire face aux changements et aux difficultés de leur métier ;
 les Perceptions et les attentes par rapport au métier (Thème 3), mettant en avant des écarts 
perçus entre la formation et la réalité du métier. La partie quantitative permet de répondre aux
 questionnements générés à partir des résultats qualitatifs et de généraliser certains d’entre eux.
Suite à l’intégration des deux volets de l’étude, nous présentons une nouvelle modélisation du 
métier de médecin de premier recours, soulignant son aspect dynamique et évolutif. Cette
modélisation rend possible l’analyse de l’activité réelle des médecins, en tenant compte des
 contraintes organisationnelles, des paradoxes inhérents au métier et du vécu des médecins de
premier recours. L’analyse des limites de cette étude ouvre à de nouvelles perspectives de
recherche. A l’issue de ce travail, nous proposons quelques usages pragmatiques, qui pourront
 être utiles aux médecins de premier recours et aux médecins en formation, non seulement
 dans la réalisation de leur activité, mais également pour le maintien de leur équilibre et leur
épanouissement au sein du métier.

L’intégration de la sexualité en consultation gynécologique : discordances entre les perceptions des femmes et celles des gynécologues

Dès les années 2000, l’Office Fédéral de la Santé Publique recommande aux médecins de premier recours, dont les gynécologues, d’aborder activement la sexualité en consultation, en raison notamment de l’augmentation des infections sexuellement transmissibles asymptomatiques (IST). Dans le même sens, comme le montrent nombre d’études, plus de 70% des patientes souhaiteraient être interrogées au sujet de leur sexualité en consultation gynécologique. Or, il semble que peu de médecins intègrent systématiquement des questions de sexualité dans leur anamnèse.
La revue de la littérature relève que les recherches réalisées à ce jour ont été menées principalement à l’aide de questionnaire selon une perspective naturaliste, qui étudie la sexualité de manière décontextualisée et qui la conçoit comme un invariant biologique et par conséquent universel.

Notre objectif est de saisir en profondeur les perceptions et le vécu des gynécologues et des femmes, face à l’intégration de la sexualité en consultation gynécologique. Nous avons adopté une perspective critique en psychologie de la santé (Santiago-Delefosse & Chamberlain, 2008 ; Murray, 2004a ; Lyons & Chamberlain, 2006) qui permet de privilégier d’une part, l’étude de la signification que les sujets donnent à la sexualité dans leur contexte socio-historique et, d’autre part, une vision de l’être humain comprenant des dimensions corporelles, psychologiques et sociétales (Santiago-Delefosse, 2011).
Pour ce faire, nous avons utilisé un dispositif de méthodes mixtes en deux phases. Dans la première phase, nous avons mené 21 entretiens semi directifs avec des gynécologues hommes et femmes. Puis, nous avons réalisé 3 groupes focalisés (N=16) avec des femmes âgées de 23 à 65 ans.
La seconde phase a consisté à créer un questionnaire, élaboré à partir des résultats de la première phase, afin d’élargir l’expérience de l’intégration de la sexualité en consultation, à une population plus diversifiée de femmes (N=421).
Les données récoltées par le biais de ces trois méthodes nous ont permis d’esquisser un modèle présentant les processus en jeu dans la situation de non intégration de la sexualité en consultation gynécologique. Celui-ci relève non seulement des lacunes dans le cursus universitaire de médecine en matière de sexualité, mais également d’importantes discordances entre les gynécologues et les femmes interviewés concernant le rôle du gynécologue, la perception de l’intime, la perception d’introduire le sujet de la sexualité en consultation, ainsi que de la définition même de la sexualité.

Nos résultats ouvrent sur des perspectives pratiques pour la consultation gynécologique, ainsi que sur des pistes pour des recherches futures dans l’étude de la sexualité, selon une perspective plus intégrative.

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