Inscription en ligne année académique

Titre

Madame, Mademoiselle Monsieur

Nom

Prénom

Photo

Né-e le

Nationalité

Etat civil

Célibataire

Marié-e

Autre

Lieu d'origine

Domicile actuel :

Rue

N° postal

Localité

Pays

Numéro de téléphone

Adresse mail

Date d'entrée en Suisse si déjà entré-e dans le pays

Parents ou garant :

Nom, prénom

Rue

N° postal

Localité

Pays

Situation académique à Lausanne :

Déjà immatriculé

Oui Non

Si oui, date et n° d'immatriculation

Etudiant-e en séjour de mobilité, échange universitaire

Oui

Non

Etablissement

UNIL

EPFL

Autre HES

Faculté, section Précisez la faculté, section dans laquelle vous êtes inscrit-e

Niveau d'études Précisez le niveau d'étude, p. ex, BA1-2-3, MA1-2

Ressources mensuelles durant les études :

Ressources

Famille Bourse Autre ressource

Précision Précisez le nom d'une pers., d'un organisme ou d'un employeur à l'origine des ressources financières

Inscription pour un type de chambre :

Je m'inscris pour une chambre à un lit :

CHF 665.- TTC

CHF 745.- TTC

selon la grandeur

Je m'inscris à une chambre à deux lits :

CHF 890.- TTC

Je souhaite partager la chambre avec une personne également inscrite, dont le nom est mentionné ci-après

La chambre double peut être louée pour une personne également.

Nom et prénom - de la pers. avec qui je souhaite partager une chambre double :

Période de bail souhaité, avec possibilité de renouvellement

du samedi 26 août 2023 au samedi 29 juin 2024

du vendredi 1er septembre 2023 au samedi 29 juin 2024

Durée du séjour envisagée à Planète Bleue Généralement, la durée du séjour est limitée à 2 ans

Date d'arrivée prévue

Planète Bleue, une maison pas comme les autres :

Comment avez-vous eu connaissance de l'existence de Planète Bleue?

Après lecture de la charte et visite de notre site, quelles sont vos motivations et attentes dans votre intention de venir loger dans la résidence?

Citez ce que vous aimeriez apporter, organiser, afin d'enrichir la vie en colocation multiculturelle

Pour les étudiants non francophone : indiquez svp votre niveau en français

A1 A2 B1 B2

J'accepte la charte et le règlement de la maison

Oui

Lieu Indiquez votre lieu actuel pour signature

Date