Bulletin d'adhésion à l'Association Benjamin Constant

A imprimer, compléter et nous envoyer

Les formalités utiles au règlement de la cotisation sont indiquées ici.

 

Association Benjamin Constant
p.a Institut Benjamin Constant
Université de Lausanne, Unithèque
CH-1015 Lausanne



Je souhaite devenir membre de l'Association Benjamin Constant



Nom   ………………………………………………………………………………………………………………………


Prénom   …………………………………………………………………………………………………………………


Fonction  …………………………………………………………………………………………………………………


Faculté  ……………………………………………………………………………………………………………………


Institut, section   ……………………………………………………………………………………………………


Adresse électronique   ……………………………………………………………………………………………


Adresse et tél. prof.  ………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………


Adresse et tél. privés   ……………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………


Date   ……………………………………     Signature  …………………………………………………………

Partagez: