Programme Patients simulés (PS)

Un·e patient·e simulé·e est entraîné·e à reproduire les signes cliniques et le comportement d’un·e vrai·e patient·e. Le/la PS est interrogé·e, examiné·e physiquement, comme il/elle le serait par son médecin de famille, par des étudiant·es en médecine. Au cours d'une séance de participation, il/elle peut rencontrer 7 à 8 étudiant·e·s à la suite.

Plusieurs types de situation font appel aux PS:

• les postes formatifs pour les étudiant·e·s en médecine: chaque étudiant·e a l’opportunité de mener un entretien et un examen physique avec un·e PS. Cet entretien se déroule soit en tête à tête avec le/la PS, soit en présence d’un tuteur et/ou d’un groupe d’étudiant·e·s. A l’issue de l’entretien, il/elle donne un feedback sur son ressenti durant la consultation.
• la formation continue pour des professionnels de la santé: dans ces situations, le/la PS joue un rôle face à un·e ou deux intervenant·e·s, en présence d’un groupe et d’un ou plusieurs tuteurs. Il/elle peut être appelé·e à rejouer certains moments particulièrement délicats. Il/elle doit également donner un feedback à l’issue de la rencontre. Ces rôles peuvent souvent impliquer une forte charge émotionnelle (situation de crise, annonce de mauvaise nouvelle) et font donc appel à des PS confirmé·e·s et entraîné·e·s spécifiquement pour ce type de jeu et de feedback.
• les examens: pour les épreuves cliniques des étudiant·e·s en médecine, les PS sont préparé·e·s à jouer de manière standardisée. Pendant une journée, ils/elles seront amené·e·s à jouer leur rôle à de nombreuses reprises, allant jusqu’à rencontrer 20 candidat·e·s dans une journée. Ce type d’exercice requiert de la part du/de la PS concentration et résistance à la fatigue.

Pour tous les rôles, des répétitions sont organisées lors desquelles les PS sont entraîné·e·s ensemble au rôle qu’ils/elles vont devoir jouer, et le cas échéant, au feedback qu’ils/elles seront amené·e·s à donner.

Dans le cadre de ses activités, le/la PS sera amené·e à participer à divers types d’examens physiques, tels que:

• auscultation thoracique
• palpation de l’abdomen
• prise de tension et du pouls
• test de réflexes, etc.

Il peut arriver que, pour effectuer ces examens, le/la PS ait à enlever une partie de ses vêtements, mais sans se dévêtir complètement. Le/la PS pourra toujours garder ses sous-vêtements.

De manière générale, aucun examen invasif (examen gynécologique, toucher rectal), ni geste technique (prise de sang, frottis, radiographie) ne sera pratiqué sur les PS.

Dans certains cas, des indications seront données quant au type de vêtement et/ou au maquillage à porter.

Les PS ont une histoire médicale propre. Ils/elles peuvent présenter des cicatrices, des problèmes de mobilité ou simplement des appréhensions quant à certains types de rôle (cancers, maladies psychiatriques). Le programme en tient compte. Lors de l’entretien individuel d’engagement, ces questions sont abordées de manière confidentielle. Par la suite, les rôles seront attribués en fonction des possibilités de chaque PS.

fiabilité confidentialité mémoire aisance dans le jeu de rôle sens de l’improvisation

bonnes capacités relationnelles flexibilité patience ponctualité disponibilité

Les PS s’engagent à une confidentialité totale en ce qui concerne les rôles d’examens, les documents reçus, ainsi que les interactions avec les personnes en formation.

L’Ecole de médecine s’engage à tenir confidentielles toutes les données d’ordre médical qui concernent les PS.
En cas de captation vidéo de certains entretiens, à but de recherche ou pédagogique, un accord préalable est soumis aux PS.

L’activité des PS ne peut être envisagée comme une base de revenu fixe. C’est une activité ponctuelle, qui dépend à la fois des rôles demandés et des disponibilités de chacun·e.

Les PS sont rémunéré·e·s au tarif horaire de CHF 30.- pour les répétitions et les examens et de CHF 40.- pour les rôles à forte charge émotionnelle et les rôles avec feedback. Les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’un trajet en transport public demi-tarif 2^e classe.

L’enseignement avec des PS se fonde sur le jeu de rôle et se caractérise par le réalisme du cadre clinique dans lequel il se déroule. Contrairement à ce que proposent d'autres techniques de simulation, le recours au/à la PS permet de restituer toutes les dimensions et la complexité d'une consultation.

Le/la PS donne à la personne en formation l'opportunité de se confronter à une situation clinique proche de la réalité, dans laquelle elle peut exercer son savoir-faire (prendre une anamnèse, faire un examen physique) et ses compétences relationnelles (communication avec le/la patient·e, travail en équipe), sans crainte de porter préjudice à un·e vrai·e patient·e. Il/elle peut ainsi "orchestrer" les différents registres de son savoir et exercer différentes compétences dans une situation clinique. En particulier, cela permet d’aborder des situations délicates dans un cadre sécurisé.

Le programme des Patients simulés de l’École de médecine applique les standards de bonne pratique, tels qu’ils ont été établis par le groupe de travail de l’ASPE (Association of Standardized Patients Educators). Cf. l'onglet SOBP.

 

• Création d’un scénario permettant d’entraîner des compétences spécifiques
• Situation à risque minimal
• Simulation de situations délicates ou difficilement accessibles aux étudiant·e·s en formation
• Disponibilité
• Feedback constructif
• Situation contrôlée

Le programme des Patients Simulés propose sa collaboration aux enseignant·e·s de la Faculté de biologie et de médecine ainsi qu’aux personnes impliquées dans l’enseignement clinique désireuses d’organiser une formation interactive avec des PS.

• Définition des objectifs de l’enseignement
• Création d’un scénario permettant d’entraîner ou de tester les compétences visées
• Etablir les critères d’évaluation

Les personnes chargées du programme des Patients Simulés sont à votre disposition pour vous aider dans la réalisation de votre enseignement.

Un scénario, que l'on appelle station, est construit sur la base des objectifs de l'enseignement ou de l'évaluation. En fonction de ces objectifs, l'auteur·e choisit:

• La situation clinique
• Le profil du/de la patient·e (âge, sexe, apparence physique, profil particulier...)
• Les circonstances de la consultation (ex.: première consultation, prise en charge chronique, suite d'une première consultation...)

Il comporte:

• Une situation de départ
• Une consigne destinée au/à la PS
• Une liste du matériel requis pour la station
• Des grilles d'évaluation ou d'observation (comportant les items qui permettent d'évaluer les compétences et l'attitude de l'étudiant·e)

La situation de départ
Destinée à l'étudiant·e, elle présente le plus simplement possible, sans jargon médical, les informations de base concernant le cadre de l'histoire:  le nom du/de la patient·e, le contexte et le motif de la consultation, le cas échéant, les valeurs des signes vitaux. Selon les objectifs de la station, des informations provenant du dossier médical du patient et le temps alloué pour effectuer soit une anamnèse, et/ou un examen physique et/ou un compte-rendu oral de la situation clinique à un expert sont ajoutées.

La consigne PS
Cette consigne regroupe tous les éléments qui permettront au/ à la patient·e de reproduire la situation clinique avec le maximum de vraisemblance possible. Elle comporte les éléments suivants:

• Une phrase de départ (qui correspond au motif de la consultation et qui doit être standardisée afin que chaque étudiant·e ait la même quantité et qualité d'information dès le début de l'entretien)
• Le cadre de la consultation (qui résume la situation du/de la patient·e en quelques phrases)
• Les détails de la plainte (informations qui permettront au/à la PS de répondre aux questions des étudiant·e·s de manière adéquate)
• Les antécédents médicaux et  la médication en cours
• L'anamnèse sociale et familiale

Une liste du matériel requis pour la station
Equipement de la salle (hospitalier, cabinet, domicile), équipement pour le/la patient·e simulé·e (attelle, maquillage, équipement médical, carnet de vaccination, cartes avec indication de signes non simulables par le/la PS), appartement (soins à domicile).

La grille d'évaluation
Elle contient les items de la station qui évaluent de manière standardisée les compétences de l'étudiant·e sur le plan clinique et relationnel.

Une fois que les PS sont sélectionné·e·s en fonction des critères établis, des séances d'entraînement sont planifiées. Pour une station, il faut prévoir deux, voire trois séances d'entraînement, selon la complexité du rôle à simuler.

Au début de la séance d'entraînement, le/la PS se familiarise avec son rôle, puis il/elle le joue. La personne en  charge de la formation des PS, ou le clinicien présent, joue le rôle de l'étudiant·e. Des grilles d'observation permettent de guider le/la PS dans ses réponses et d'assurer la fiabilité et la validité requises. Ces entraînements sont indispensables afin d'assurer une standardisation optimale du rôle.

Il/elle supervise les PS. Il/elle évalue si les informations sont restituées de façon adéquate, fiable et "standardisée", et si les attitudes et signes cliniques sont reproduits avec réalisme. De même, il/elle veille au bien-être physique des PS afin d'éviter que les manipulations répétées et/ou erronées ne provoquent des troubles réels.

Pour s'assurer que la simulation réponde bien aux critères établis ou pour remettre le/la PS sur la bonne voie en cours de prestation et, enfin, pour que le/la PS ne s'identifie pas à son rôle au-delà du cadre du programme, un débriefing après les rôles à forte charge émotionnelle est toujours utile.

Standards de la bonne pratique de simulation

 

« … il est nécessaire que la communauté de professionnels impliqués dans la simulation humaine puisse agir en accord avec une éthique commune ainsi qu’avec des valeurs et des standards partagés. Afin d’éviter que ces pratiques d’excellence ne restent confidentielles ou ne se transmettent qu’oralement, au risque d’être transformées ou perdues, il est essentiel de les formaliser et de les présenter à tout intervenant travaillant avec un PS.

Si la quête vers des soins de qualité optimale tend à considérer le vrai patient comme un partenaire incontournable, la création ou la poursuite d’une formation expérientielle de qualité optimale se doit de considérer la patiente-actrice et le patient-acteur comme des partenaires des plus précieux. »[1]

 

Afin d’assurer un déroulement optimal de ses formations, le programme des Patients simulés de l’École de médecine applique les standards de bonne pratique, tels qu’ils ont été établis par le groupe de travail de l’ASPE (Association of Standardized Patients Educators)[2]. Ces standards se basent sur les valeurs qui sont à la base des principes de la simulation et assurent l’intégrité et la sécurité de tous les participant·e·s aux formations avec patients simulés, ainsi que l’efficacité de la session de simulation. Ils s’appliquent aux formations de l’École de médecine ainsi qu’aux formations organisées avec des partenaires.

 

Les standards de bonne pratique sont organisés en 5 domaines :

 

1. Environnement de travail sécurisé

2. Développement de vignettes

3. Entraînement des PS

4. Gestion du programme

5. Développement professionnel

 

Au sein de chaque domaine résident les cinq valeurs de base qui sous-tendent le travail de la simulation avec PS : sécurité / qualité / professionnalisme / responsabilité / collaboration.

 

1.       Environnement de travail sécurisé

Il incombe aux formateurs et formatrices de patient·e·s simulé·e·s (FPS) de s’assurer que tous les participants à une formation avec PS bénéficient d’un environnement d’apprentissage psychologiquement et physiquement sûr. Les trois principes de base permettant de créer un tel environnement sont la sécurisation du cadre de travail, la confidentialité et le respect.

 

1.1 Sécurisation du cadre de travail

1.1.1    Assurer des conditions de travail saines dans le dispositif de l’activité (nombre et fréquence des rencontres, pauses, enjeux physiques, cognitifs et psychologiques du rôle)

1.1.2    Anticiper et reconnaître les risques potentiels de l’activité, notamment dans l’environnement (substances allergènes, qualité de l’air, etc.)

1.1.3    Effectuer un examen physique des PS afin de s’assurer de leur adéquation au rôle (pas de risque pour la santé physique ou psychique)

1.1.4    Permettre aux PS d’interrompre l’activité s’ils ou elles sentent qu’elle n’est pas appropriée

1.1.5    Informer clairement les PS des objectifs, consignes et conditions de l’activité

1.1.6    Donner aux PS des stratégies pour atténuer de potentiels effets indésirables physiques ou psychiques d’un rôle et les prévenir

1.1.7    Informer les PS et les partenaires des critères et processus pour interrompre une simulation si elle est considérée comme dommageable

1.1.8    Structurer le temps et créer un processus de sortie du rôle et de debriefing

1.1.9    Documenter d’éventuels effets indésirables pendant une activité

1.1.10  Fournir aux PS et aux partenaires un moyen de documenter ces effets indésirables et envisager les actions à entreprendre pour y répondre

1.1.11  Soutenir les PS qui agissent en accord avec les attentes du programme en cas de plainte à leur encontre (jeu, feedback, etc.)

1.1.12  Informer les mandant·e·s des possibilités et des limites des PS

1.1.13  Travailler avec les mandant·e·s pour définir clairement le degré d’investissement des PS dans une activité donnée

 

1.2 Confidentialité                               

1.2.1    Comprendre les principes de confidentialité qui s’appliquent à tous les aspects de la simulation

1.2.2    S’assurer que les PS comprennent et observent les principes de confidentialité qui s’appliquent à toutes les activités de simulation (contenu du rôle, performance des participant·e·s, ...)

1.2.3    Protéger les données personnelles de toutes les personnes participant à une formation, notamment celles qui pourraient être dévoilées pendant une activité de simulation

 

1.3 Respect                                         

1.3.1    Respecter les limites exprimées par les PS (pudeur, contacts physiques, impact sur la personne)

1.3.2    Donner aux PS les informations adéquates pour leur permettre de prendre des décisions éclairées quant à leur participation à une activité de simulation

1.3.3    S’assurer que les PS sont scrupuleusement informés de leurs modalités d’engagement (indemnités pour répétitions et rencontres, frais de transport, bons de repas, RTT, etc.)

 

2.         Développement de vignettes

Les objectifs d’apprentissage du curriculum déterminent le type d’activités d’enseignement et d’évaluation à produire par les enseignant·e·s. Les FPS sont en charge de la conception et du développement du matériel requis pour les activités avec PS, en collaboration avec les enseignant·e·s. Ce matériel inclut tous les documents descriptifs du cas, tous les supports (diagrammes, photos, formulaires d’évaluation etc.), le matériel de répétition (vidéos, références) et les protocoles nécessaires aux PS pour se préparer à une activité de formation ou d’examen. Les vignettes sont composées de multiples rubriques, qui tiennent compte de leurs différents utilisateurs (personnel enseignant, PS, FPS, apprenant·e·s, personnel administratif etc.).  Le développement de ce matériel est optimisé lorsqu’on utilise un processus collaboratif dont les étapes sont prédéfinies. Compte tenu de l’importance de ce matériel pour le travail avec PS, une expertise dans le développement du matériel d’enseignement et d’évaluation est cruciale pour les FPS. Deux principes guident les activités de développement de vignette : préparation et composants des cas.

 

2.1 Préparation                                      

2.1.1    S’assurer que les vignettes se conforment à des objectifs d’apprentissage mesurables

2.1.2    Identifier et engager des experts pour élaborer la création du matériel

2.1.3    S’assurer que les cas sont basés sur des problèmes réels et respectent les individus représentés afin d’éviter des biais ou de stigmatiser des populations marginalisées

2.1.4    S’assurer que le processus de développement d’une vignette prévoit suffisamment de temps pour élaborer, revoir et finaliser le matériel nécessaire avant son implémentation dans le cursus

2.1.5    S’assurer que les changements découlant des révisions sont intégrés avant l’implémentation de la vignette

 

2.2. Composants de la vignette

S’assurer que la vignette du cas comprend les éléments suivants si nécessaire :

2.2.1    Objectifs clairs et mesurables

2.2.2    Objectifs précisant le niveau des apprenants

2.2.3    Conception de simulation correspondant à l’objectif de formation

2.2.4    Conception de simulation répétable

2.2.5    Information pour les PS (situation et contexte, histoire, humeur et comportement, symptômes à simuler, indices)

2.2.6    Ressources pour le réalisme du rôle (maquillage, prothèses, vidéos…)

2.2.7    Guidelines pour le feedback spécifique du cas ou le debriefing

2.2.8    Cadre, consignes pour les apprenants

2.2.9    Instruments d’évaluation et de mesures de performance (checklists, échelles de notation, évaluations des participants et animateurs)

2.2.10  Protocoles d’entrainement pour évaluateurs

2.2.11  Banque de données pour la gestion des documents et le recrutement des PS (auteur, date, données physiques, origine etc.)

           

 

3.         Entraînement des PS

Les répétitions préparent les PS à représenter des rôles, voire à donner du feedback ou à remplir des outils d’évaluation. Ces trois domaines représentent des compétences spécifiques sans être mutuellement exclusives. Il est de la responsabilité des FPS d’intégrer le développement de ces compétences aux entraînements selon les objectifs d’apprentissage de l’activité et l’expérience du PS.

Le contexte dans lequel travaillent les PS détermine le degré de standardisation, que ce soit dans la répétition du rôle par un même PS ou entre PS qui jouent le même rôle.

 

Interprétation du rôle

Les personnes qui forment les PS s’assurent que l’interprétation du rôle est cohérente et précise. Comme les PS sont fréquemment sollicités pour s’investir dans des rôles qui engendrent une part de vulnérabilité physique et émotionnelle, les FPS doivent leur fournir un environnement d’entraînement et d’apprentissage sécurisant.

 

Feedback

Le feedback est essentiel à l’apprentissage. Alors que les apprenants reçoivent du feedback de la part des enseignant·e·s, des clinicien·ne·s et des pair·e·s, le feedback des PS est unique dans sa perspective : « les PS peuvent donner aux étudiants des informations uniques et précieuses sur l’effet de leurs actes et de leur comportement sur leur ressenti, la confiance qu’ils génèrent et la compréhension des informations échangées. Ainsi le feedback du PS remplit un rôle éducationnel important dans les domaines interpersonnel et affectif »[3]. Avec un entraînement approprié, les PS peuvent aussi donner un feedback sur les compétences communicationnelles, cliniques ou procédurales. Un feedback efficace demande de connaître les modèles et protocoles des institutions. Les FPS entraînent les PS sur les stratégies orales et écrites de feedback.

 

3.1 Préparation aux entraînements

3.1.1    Revoir les buts, objectifs et résultats attendus, la logistique et le matériel de la vignette

3.1.2    Le cas échéant, compléter ses connaissances

3.1.3    Créer un plan d’entraînement adapté au contexte et au format de chaque activité (répétition en groupe, mannequins etc.)

3.1.4    Rassembler les ressources pour l’entraînement

3.1.5    Rassembler les documents administratifs et les instructions particulières

 

3.2 Répétition du rôle

3.2.1    Revoir avec les PS les principaux objectifs, les responsabilités, le contexte (formatif, sommatif, niveau des étudiants…) et format (durée de la rencontre, type de rencontre) de chaque activité

3.2.2    Discuter avec les PS les caractéristiques du rôle (affects, signes et symptômes, comportements, etc.) et les jouer

3.2.3    Donner aux PS des stratégies pour réagir à des questions et des comportements inattendus de la part des étudiants

3.2.4    S’assurer de la cohérence et de la précision du jeu de la part de chaque PS et entre PS

3.2.5    S’assurer de la préparation des PS pour la simulation par une pratique répétée et un feedback ciblé

 

3.3 Entraînement au feedback

3.3.1    Revoir avec les PS les principes fondamentaux du feedback en relation avec les activités programmées

3.3.2    Informer les PS des objectifs du feedback et du niveau des apprenants avec lesquels ils/elles vont travailler

3.3.3    Informer les PS de la logistique et du dispositif de feedback (individuel, en groupe, debriefing)

3.3.4    Entraîner les PS à utiliser leurs observations, réponses et savoirs pour faire un feedback sur des comportements observables et modifiables

3.3.5    S’assurer de la préparation des PS par une pratique répétée et un feedback ciblé

 

3.4 Réflexion sur le processus d’entraînement pour une amélioration future

3.4.1    Réfléchir à ses propres pratiques d’entraînement en vue d’une amélioration (formulaires d’évaluation, debriefing, etc.)

 

 

4.         Gestion du programme

Les programmes des Patients simulés proposent à leurs partenaires des patients simulés entraînés, une expertise en méthodologie de simulation avec PS et des processus qui administrent ces services de manière efficace et rentable.

Ils assurent notamment les points suivants :

 

4.1 (…)

 

4.2 Expertise

4.2.1    Avoir une connaissance profonde de la méthodologie du travail avec PS

4.2.2    Plaider pour l’intégration de la méthodologie des PS dans le cursus lorsque c’est approprié

4.2.3    Identifier lorsque des PS devraient être intégrés dans une activité de simulation

4.2.4    Collaborer avec des experts de disciplines pour élaborer des cas pour PS, des entraînements et du matériel de simulation

4.2.5    Entraîner les PS selon les paramètres du scénario ou du projet

 

4.3 (…)

 

4.4 Gestion des dossiers

4.4.1    Collaborer avec des experts des domaines respectifs pour développer un système de gestion des performances des apprenant·e·s pour les partenaires (apprenants, curriculum développers, enseignants, administration)

4.4.2    S’assurer que des procédures sont en place pour partager et archiver les cas

4.4.3    Développer et documenter des méthodes pour conserver, archiver et détruire les données confidentielles (données sur les PS ; apprenants, consentements etc.)

 

4.5 (…)

 

4.6 Management qualité

4.6.1    Rassembler régulièrement des données pour évaluer la conformité des activités du programme à ses règlements et procédures 

4.6.2    Recueillir régulièrement les feedback des PS, étudiants, enseignants, partenaires et autres utilisateurs sur la qualité des services fournis par le programme

4.6.3    Analyser les données et autres feedbacks dans un temps raisonnable

4.6.4    Implémenter les changements pour une amélioration continue

4.6.5    Informer les partenaires des changements effectués sur la base de leur feedback

 

L'expérience vous intéresse?
Vous avez du temps libre ?
Vous désirez contribuer à la formation des futurs médecins ?
Vous aimez les jeux de rôle ?

N'hésitez pas à nous contacter à l'adresse ci-contre!

Vous pouvez trouver plus d'infos dans le catalogue des FAQ (questions fréquemment posées) - onglet suivant.

Comment vais-je pouvoir répondre aux questions des étudiant·e·s ?

Avant vos interventions, vous devrez participer à 2 ou 3 sessions d'entraînement. Vous y recevrez le détail du personnage que vous aurez à jouer, de son histoire et serez entraîné·e à répondre de façon adéquate et standardisée aux questions des étudiant·e·s et dans certains cas, à mimer une douleur physique.

Est-ce que les étudiant·e·s sauront que je ne suis pas un·e vrai·e patient·e ?

Oui. Tous les étudiant·e·s savent qu'ils/elles ont affaire à des patients simulés mais on leur demande de procéder à l'anamnèse et à l'examen physique comme ils/elles le feraient avec de vrai·e·s patient·e·s.

Dois-je avoir des connaissances dans le domaine médical ?

Non. Vous devrez simplement connaître vos symptômes et votre comportement physique.

Est-ce que je devrai modifier mon apparence ?

Il peut arriver que nous vous demandions de porter une chemise d'hôpital ou un vêtement particulier correspondant au rôle. Pour certains rôles, nous maquillons les PS (cicatrices, rougeurs, sueur etc).

Est-ce que ma propre histoire médicale a de l'importance ?

Dans certains cas, votre histoire peut avoir de l'importance. Par exemple, si vous avez des cicatrices suite à une appendicectomie nous ne pourrons pas vous attribuer le rôle d'une personne souffrant d'une appendicite, car l'étudiant aura tendance, en voyant votre cicatrice, à écarter ce diagnostic. De même si vous souffrez de troubles particuliers ou d'une anomalie même mineure, qui pourraient être constatés lors d'un examen physique (hypertension, hypotension, souffle au cœur, pouls difficilement décelable), il est important de nous en faire part.

Comment sélectionnez-vous les PS ?

En dehors d'un certain talent d'acteur et d'une excellente mémoire, nous attendons également de nos PS ponctualité, fiabilité et flexibilité. Pour les stations qui comportent un examen physique, il est important que les PS sélectionné·e·s se sentent à l'aise dans leur corps et ne voient pas d'objection à se faire examiner, parfois en sous-vêtements et toucher par différentes personnes. Dans certains cas, les PS seront examiné·e·s au préalable par un médecin afin d’assurer qu’ils sont aptes à jouer. Une bonne aptitude à la communication est également requise.

A quelle fréquence un·e PS peut-il/elle être appelé·e à participer ?

L'activité de PS ne doit, à aucun moment, être considérée comme un travail régulier. Nous parlerons plutôt de service ponctuel. Les examens avec PS étant annuels, une bonne partie de nos participant·e·s ne seront appelé·e·s à intervenir qu'une fois dans l'année. Dans le cas de stations formatives, un engagement peut comporter, en plus des deux entraînements, plusieurs demi-journées réparties sur un semestre.